1. Sabemos que el infarto agudo de miocardio con SDST, no es el único que requiere manejo agresivo.
2 El paper y este grupo de autores propone cambiar la terminología por OMI y NO OMI (en esto aún no hay consenso).
3. independiente de la terminología, todo medico de urgencia debe conocer los patrones no SDST que reflejan alto riesgo de oclusión critica o completa y se deben manejar agresivamente, que se resumen muy bien en este artículo.
1. Introducción y Problema Central
El diagnóstico del síndrome coronario agudo (SCA) ha dependido de la clasificación binaria STEMI/NSTEMI, pero esta no logra identificar con precisión los infartos con oclusión miocárdica aguda (OMI). Hasta un 34% de los casos de NSTEMI pueden involucrar una oclusión coronaria aguda, lo que retrasa la reperfusión y empeora los desenlaces clínicos. Este artículo revisa los patrones electrocardiográficos (ECG) que pueden mejorar la identificación y el tratamiento oportuno del OMI.
2. Oclusión Miocárdica Aguda: Más Allá del Paradigma STEMI/NSTEMI:
OMI se define como una isquemia en curso con una oclusión completa o casi completa de una arteria coronaria epicárdica, con circulación colateral insuficiente. No todos los casos presentan elevación del ST en el ECG, y la resolución espontánea de la oclusión antes de la angiografía puede dificultar el diagnóstico.
3. Patrones Electrocardiográficos equivalentes a infarto agudo de miocardio con SDST
Diversos patrones ECG, pueden indicar oclusión miocárdica aguda sin cumplir criterios SDST:
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Ondas T hiperagudas
Primer signo de OMI, T simétricas y grandes en relación con el QRS.
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Patrón de Winter
Depresión del ST con punto J en precordiales con ondas T altas y simétricas.
En aVR un SDST >1mV
- Oclusión critica de la ADA
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Nuevo bloqueo bifascicular
- Bloqueo de rama derecha + hemibloqueo anterior o hemibloqueo posterior
- Elevación del ST concordante en derivadas anteriores o lateral
- Sugiere oclusión proximal de las ADA.
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Pared posterior
Depresión del ST en V1-V4 usualmente por afectación de la circunfleja o la coronaria derecha.
- El IDST septal debe interpretarse como cambio reciproco de un SDST de la cara posterior hasta demostrar lo contrario
- habitualmente vaso ocluido circunfleja o CD
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Síndrome de Wellens
Inversión bifásica o inversión profunda de la T en V2-V3 en un paciente que presentó dolor angionoso y ahora al momento de la atención, asintomático y troponina negativa.
- Sugiere oclusión crítica de la DA proximal.
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Criterios modificados de Sgarbossa (2012):
- Elevación del ST ≥1 mm concordante con el QRS
- En derivaciones donde el QRS es positivo.
- Muy específico de IAM
- Puntaje: 5 puntos
- Depresión del ST ≥1 mm concordante en V1–V3
- En derivaciones donde el QRS es negativo.
- Puntaje: 3 puntos
- Discordancia proporcional ≥25%
- Relación entre la elevación del ST y la profundidad del QRS negativo:
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Patrón Aslanger
Se considera positivo cuando se cumplen los siguientes tres criterios simultáneamente:
- Elevación del ST en la derivación III
- Sin elevación del ST en las otras derivaciones inferiores (II y aVF)
- Depresión del ST en V4–V6
- Acompañada de onda T positiva o terminalmente positiva.
- Elevación del segmento ST en V1 mayor que en V2
- Lo cual es inusual y sugiere un vector de lesión posterior o basal.
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Implementación Clínica
- Identificación de patrones de alto riesgo electrocardiográficos, que indican una oclusión completa o critica, diferente a patrones típicos secundarios a oclúsion coronaria completa
- Evaluación dinámica del ECG con registros seriados.
- Uso de troponinas seriadas.
- Activación rápida de hemodinamia para pacientes con patrones EKG de alto riesgo, aunque no cumplan STEMI.
Limitaciones y Necesidad de Más Evidencia
La evidencia observacional respalda estos cambios EKG, como de peor pronóstico, pero falta más conciencia por los equipos médicos, para validar estrategias de intervención temprana. La variabilidad étnica y de género en la elevación del ST también debe considerarse para mejorar la precisión diagnóstica.
Conclusión
El paradigma OMI permite una mejor identificación de pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de la reperfusión temprana de forma percutanea, superando las limitaciones del modelo STEMI/NSTEMI. La implementación de criterios avanzados de ECG y la evaluación dinámica pueden mejorar significativamente el manejo del infarto agudo de miocardio.
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