Publicado en New England Journal of Medicine en 2001, fue el primero en demostrar que la reanimación guiada por metas, utilizando el monitoreo de la saturación venosa central (SvcO2), podía reducir significativamente la mortalidad en pacientes con shock séptico. Sin embargo, investigaciones posteriores no han logrado reproducir estos resultados, generando dudas sobre la efectividad de la Terapia Dirigida por Objetivos Tempranos (EGDT) en el contexto actual del manejo del shock séptico.
Estudios Posteriores a 2001 y sus Hallazgos
1. ARISE Clinical Trials Group (2014)
- No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre la atención habitual y la EGDT, basada en el protocolo de Rivers, en pacientes con shock séptico temprano.
- Resultados:
- Mortalidad en atención habitual: 18.8%
- Mortalidad en grupo EGDT: 18.6%
- Conclusión: La EGDT no mostró una mejora significativa sobre la atención habitual.
2. ProCESS Investigators (2014)
- La EGDT, la terapia estándar protocolizada y la atención habitual fueron igualmente efectivas en el tratamiento del shock séptico temprano.
- Resultados:
- EGDT: 21.0%
- Terapia estándar basada en protocolo: 18.2%
- Atención habitual: 18.9%
- Conclusión: No se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre los tres grupos, sugiriendo que la EGDT no es superior a otras estrategias.
3. ProMISe Investigators (2015)
- El estudio ProMISe confirmó los hallazgos de los estudios ARISE y ProCESS, demostrando que no hubo diferencias en la mortalidad entre la atención habitual y la EGDT.
- Resultados:
- Atención habitual: 29.2%
- EGDT: 29.5%
- Conclusión: Aunque no se observaron diferencias en mortalidad, la EGDT se asoció con un mayor uso de recursos, como ingreso a la UCI y la colocación de vías venosas centrales.
Posibles Razones para la Falta de Reproducibilidad del Estudio de Rivers
1. Diferencias en las características de los pacientes
El estudio de Rivers incluyó pacientes con sepsis grave y shock séptico de mayor gravedad. En contraste, los estudios posteriores reclutaron pacientes menos severos, lo que pudo influir en las tasas de mortalidad. Los pacientes más graves tienden a beneficiarse más de intervenciones agresivas, lo que podría haber contribuido al éxito de la EGDT en el estudio de Rivers.
2. Exclusión de comorbilidades graves
Rivers excluyó a pacientes con comorbilidades graves o limitaciones terapéuticas, lo que pudo sesgar los resultados a favor del grupo EGDT. Los estudios posteriores incluyeron una mayor variedad de pacientes con comorbilidades, lo que pudo haber afectado la efectividad de la intervención en estos grupos.
3. Diferencias en las intervenciones
En el estudio de Rivers, se utilizó un catéter venoso central con sensor para medir la SvcO2 de forma continua, lo que permitió un monitoreo preciso del estado hemodinámico del paciente. En cambio, los estudios posteriores usaron catéteres venosos convencionales sin sensor, lo que pudo haber limitado la precisión del monitoreo y las intervenciones de reanimación.
4. Uso de múltiples intervenciones en EGDT
En el grupo EGDT del estudio de Rivers se utilizaron múltiples parámetros como la presión venosa central (PVC), la presión arterial media (PAM), hemoglobina y SvcO2 para guiar la reanimación. Los estudios posteriores no emplearon estas guías de la misma manera, optando por enfoques más clínicos y basados en tecnologías avanzadas.
5. Diferencias geográficas y de infraestructura
El estudio de Rivers se realizó en un solo centro hospitalario en los Estados Unidos, mientras que los estudios posteriores fueron multicéntricos y se llevaron a cabo en varios países. Esta diversidad en las prácticas clínicas y el acceso a recursos pudo haber influido en los resultados.
6. Evolución de las guías de tratamiento
Desde 2001, las guías para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico han evolucionado significativamente. Los estudios recientes se realizaron en un contexto en el que las estrategias de tratamiento ya estaban estandarizadas y se implementaron cuidados de alta calidad, lo que redujo la dependencia de la EGDT como enfoque central.
7. Grupo control diferente
Los pacientes del grupo control en los estudios posteriores no eran tan graves como los del estudio de Rivers. En los estudios recientes, el grupo control recibió mejores cuidados que en 2001, lo que redujo las diferencias observadas en la mortalidad.
8. Diagnóstico y tratamiento precoz
Actualmente, existe una mayor conciencia sobre la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano de la sepsis, lo que contribuyó a que los pacientes en los estudios posteriores recibieran un manejo más agresivo y efectivo. Esto disminuyó las diferencias entre los grupos de intervención y control observadas en el estudio de Rivers.
9. Uso de CVC convencionales sin sensor
Los estudios posteriores no utilizaron catéteres con medición continua de SvcO2, como en el estudio de Rivers. Esto pudo haber limitado la capacidad para detectar y corregir anomalías hemodinámicas, lo que afectó los resultados.
10. Uso de herramientas diferentes
En los estudios posteriores, no se aplicó exactamente el protocolo de Rivers, incluyendo la colocación temprana de catéter venoso central (CVC), lo que podría haber afectado el monitoreo y las intervenciones de reanimación.
11. Diversidad de enfoques en centros multicéntricos
Mientras que el estudio de Rivers se realizó en un solo centro, los estudios posteriores involucraron múltiples centros hospitalarios en diferentes países, lo que generó una mayor diversidad en los enfoques de tratamiento y manejo del shock séptico. Esta variabilidad en las prácticas pudo haber contribuido a las diferencias observadas en los resultados.
12. Dinamismo en la respuesta del paciente
La terapia dirigida por metas en el estudio de Rivers era más estática, mientras que los estudios posteriores sugieren que es crucial ajustar las intervenciones dinámicamente según la respuesta del paciente, lo que limita la aplicabilidad estricta del protocolo de Rivers.
13. Evolución en la terapia usual
Para 2014, la terapia estándar para la sepsis había evolucionado significativamente en comparación con 2001. Este cambio en las intervenciones habituales contribuyó a que los pacientes en los estudios más recientes recibieran cuidados más efectivos, reduciendo la brecha entre los resultados de la EGDT y la atención habitual.
Conclusión Final A pesar de que los estudios posteriores no han podido reproducir los resultados del estudio de Rivers, esto no implica que la Terapia Dirigida por Objetivos Tempranos (EGDT) sea innecesaria. En lugar de eso, debe ser adaptada al contexto clínico actual, con una evaluación dinámica y personalizada según las características de cada paciente. La sepsis y el shock séptico son condiciones complejas que requieren un enfoque flexible y ajustado a cada caso particular.
0 comentarios