¿Cuáles son las diferencias fundamentales entre el estudio de Rivers et al. (2001) y el estudio de Gattinoni et al. (1995), ambos publicados en el New England Journal of Medicine, considerando que el segundo no mostró impacto en mortalidad en pacientes críticos?

1. Población de Estudio:
   • El estudio de Rivers se centró exclusivamente en pacientes con sepsis grave y shock séptico que ingresaron al servicio de urgencias. Estos pacientes fueron intervenidos de manera inmediata antes de su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), destacando la importancia de una intervención precoz en este entorno.
   • En contraste, el estudio de Gattinoni incluyó una población diversa de pacientes críticamente enfermos ya admitidos en la UCI, abarcando condiciones como alto riesgo postquirúrgico, sepsis, falla respiratoria y otros estados críticos.
2. Intervención Comparada:
   • Rivers evaluó la Terapia Temprana Dirigida a Objetivos (EGDT), que consistía en la intervención sistemática de la precarga, postcarga y contractilidad para optimizar la relación entre la oferta y el consumo de oxígeno (DO2/VO2), comparándola con la terapia estándar basada en parámetros clínicos tradicionales.
   • Por su parte, Gattinoni comparó tres grupos con diferentes objetivos hemodinámicos:
     1. Mantenimiento de un índice cardíaco dentro de rangos normales.
     2. Alcance de un índice cardíaco supranormal.
     3. Mantenimiento de la saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2) en niveles normales.
3. Resultados de Mortalidad:
   • El estudio de Rivers mostró una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria en el grupo tratado con EGDT, reduciendo la tasa del 46.5% en el grupo control al 30.5% en el grupo EGDT, con una disminución absoluta de 16 puntos porcentuales. Esta mejora se atribuyó a la optimización hemodinámica y metabólica temprana en pacientes con sepsis y shock séptico.
   • En contraste, Gattinoni no observó diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria entre sus tres grupos de tratamiento, con tasas de 48.4%, 48.6% y 52.1% para los grupos de control, índice cardíaco supranormal y SvmO2 normal, respectivamente.
4. Monitoreo Hemodinámico:
   • Rivers utilizó un catéter venoso central con sensor incorporado para medir la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), permitiendo un monitoreo continuo y menos invasivo de la oxigenación central.
   • Gattinoni, en cambio, empleó un catéter de Swan-Ganz para medir tanto el índice cardíaco como la saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2), proporcionando un monitoreo hemodinámico detallado pero más invasivo.
5. Duración de la Intervención:
   • Rivers implementó una intervención estructurada de 6 horas durante el manejo inicial en el servicio de urgencias, antes del traslado del paciente a la UCI.
   • En el estudio de Gattinoni, la intervención tuvo una duración más flexible, con un seguimiento de los objetivos hemodinámicos durante los primeros cinco días de ingreso a la UCI, dependiendo de la evaluación clínica del médico tratante.

Conclusión: Las diferencias esenciales radican en el contexto y enfoque de cada investigación: Rivers se enfocó en un manejo precoz y protocolizado en el entorno de urgencias para pacientes con sepsis grave y shock séptico, demostrando una reducción significativa en la mortalidad. En contraste, Gattinoni evaluó estrategias hemodinámicas en una población crítica diversa ya admitida en la UCI, sin observar  beneficio en mortalidad.

Referencias:

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377. doi:10.1056/NEJMoa010307.

Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 1995;333(16):1025-1032. doi:10.1056/NEJM199510193331603.