Infusión Prolongada vs. Intermitente de Antibióticos Beta-Lactámicos en Pacientes Críticamente Enfermos con Sepsis o Shock Séptico: Un Enfoque Integral para la Comunidad Científica

A Systematic Review and Meta-Analysis

Información del Artículo

• Año de Publicación: 2024
• Revista: JAMA

Antecedentes
El manejo de la sepsis y el shock séptico en pacientes críticos es uno de los desafíos más urgentes en cuidados intensivos, en gran parte debido a la necesidad de estrategias antibióticas efectivas. Para estos casos, la administración de antibióticos beta-lactámicos puede hacerse de dos formas: mediante infusiones prolongadas (≥2 horas) o a través de infusiones intermitentes (<2 horas). Si bien ambas estrategias son ampliamente utilizadas, la literatura científica ha mostrado resultados dispares sobre su efectividad en términos de reducción de mortalidad y mejora de los resultados clínicos. Estas variaciones reflejan, en parte, los efectos de la farmacocinética alterada en pacientes críticos y las distintas estrategias de dosificación necesarias para mantener niveles terapéuticos de los antibióticos.

Objetivo
El objetivo de este estudio es comparar los efectos de la infusión prolongada frente a la infusión intermitente de antibióticos beta-lactámicos en la mortalidad de adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico. Mediante una revisión sistemática y un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (RCTs), se busca clarificar cuál método tiene un mayor impacto en la supervivencia y otros resultados clínicos relevantes.

Métodos
Se realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos como MEDLINE, CINAHL, Embase, el Registro Cochrane de Ensayos Controlados y ClinicalTrials.gov, sin restricciones de idioma o estado de publicación. Se incluyeron estudios RCT que compararon la infusión prolongada de beta-lactámicos con la intermitente en pacientes adultos con sepsis o shock séptico. Los resultados evaluados fueron:

• Mortalidad a 90 días como resultado principal
• Resultados secundarios: mortalidad en la UCI, tasas de curación clínica y microbiológica, eventos adversos y duración de la estancia en la UCI.

Para obtener estimaciones robustas, se utilizaron tanto un enfoque bayesiano como uno frecuentista.

Resultados
El análisis incluyó 18 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 9108 participantes. Los resultados mostraron que la infusión prolongada de antibióticos beta-lactámicos se asocia con una reducción significativa de la mortalidad a 90 días, con un índice de riesgo (RR) de 0.86 (IC del 95%: 0.72-0.98), lo cual representa una reducción de riesgo del 14%. La probabilidad de que la infusión prolongada disminuya la mortalidad a 90 días es superior al 99.1%. En análisis secundarios, la infusión prolongada también redujo significativamente la mortalidad en la UCI (RR: 0.84; IC: 0.70-0.97) y aumentó las tasas de curación clínica (RR: 1.16; IC: 1.07-1.31).

Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en términos de curación microbiológica, eventos adversos o duración de la estancia en la UCI, lo cual sugiere que, si bien la reducción en mortalidad es clara, otros aspectos necesitan más investigación.

Relevancia Clínica
Estos hallazgos subrayan la importancia de elegir una estrategia de administración adecuada de antibióticos en el manejo de la sepsis y el shock séptico. Implementar la infusión prolongada de antibióticos beta-lactámicos como una práctica estándar podría mejorar significativamente los resultados en pacientes de la UCI, logrando niveles estables del fármaco que optimizan su eficacia. Además, estos resultados resaltan cómo una pequeña modificación en el tiempo de administración puede tener efectos profundos en la supervivencia de pacientes gravemente enfermos, y sugiere que las prácticas actuales en UCI podrían beneficiarse de una reevaluación en favor de métodos de infusión prolongada.

Fortalezas y Limitaciones

• Fortalezas: Este meta-análisis sintetiza datos de múltiples ensayos clínicos de alta calidad, lo que refuerza la confianza en los hallazgos. Además, la variedad de ubicaciones geográficas de los ensayos incrementa la generalización de los resultados a diferentes contextos de cuidados intensivos.
• Limitaciones: La variabilidad en las definiciones de sepsis y shock séptico entre los estudios incluidos puede afectar los resultados. Algunos resultados, como la curación microbiológica y los eventos adversos, mostraron baja certeza en la evidencia, lo cual indica la necesidad de investigaciones adicionales.

Analisis
Esta revisión y análisis no solo destacan datos y cifras, sino también el impacto real y tangible que las decisiones de tratamiento tienen sobre la vida de los pacientes y su pronóstico. Cambiar de una infusión rápida a una prolongada puede parecer un ajuste simple en la rutina de administración, pero los efectos en la tasa de supervivencia hacen que esta decisión clínica sea fundamental. En términos claros, este cambio en el protocolo de administración podría marcar la diferencia entre la vida y la muerte en casos de sepsis y shock séptico, un hecho que cualquier profesional de la salud debería considerar seriamente.

Futuras Directrices
Futuros estudios deberían enfocarse en identificar la duración óptima de las infusiones prolongadas y en caracterizar los subgrupos de pacientes que más se beneficiarían de esta modalidad. También sería valioso realizar evaluaciones económicas para entender mejor los costos y beneficios de la infusión prolongada frente a la intermitente, ayudando así a optimizar los protocolos de tratamiento en función de la relación costo-beneficio.

Para que todo esto sea más fácil de entender, este estudio se dedicó a investigar cuál es la mejor manera de administrar ciertos antibióticos para adultos criticamente enfermos, con sepsis y shock séptico. Cuando se usa una infusión prolongada (más de 2 horas), los antibióticos parecen funcionar mejor para ayudar a que estos pacientes sobrevivan, en comparación con administraciones rápidas de menos de 2 horas. Al revisar estudios de distintas partes del mundo, se encontró que las infusiones prolongadas reducían las muertes en pacientes en cuidados intensivos. Esta evidencia es tan sólida que los médicos deberían considerar este método más largo de administrar antibióticos en estos casos críticos, ya que mejora la sobrevida.

Conclusión
La evidencia sugiere que la infusión prolongada de antibióticos beta-lactámicos en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico es una estrategia segura y efectiva, con un impacto significativo en la reducción de la mortalidad. Dada la fortaleza de los hallazgos, se recomienda que los profesionales de salud en cuidados intensivos consideren la implementación de infusiones prolongadas en sus protocolos de tratamiento, optimizando así el manejo de una de las condiciones más críticas y con alta mortalidad.

Referencias:

1. Dulhunty JM, Brett SJ, De Waele JJ, et al. Continuous vs intermittent β-lactam antibiotic infusions in critically ill patients with sepsis. JAMA. 2024;332(8):629–637.
2. Abdul-Aziz MH, Roberts JA, Lipman J, et al. Prolonged β-lactam infusion in critically ill patients: The BLING III randomized controlled trial. Intensive Care Medicine. 2023;49(1):41-50.
3. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. New England Journal of Medicine. 2017;376(23):2235-2244.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock. Critical Care Medicine. 2017;45(3):486-552.
5. Tamma PD, Conley AT, Cosgrove SE, et al. Association of prolonged β-lactam infusion with outcomes in pediatric patients with severe infections. Journal of the American Medical Association. 2018;319(15):1565-1572.