Enfrentamiento Síncope en Urgencias

Definición y Relevancia

• Síncope: Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación espontánea. Representa aproximadamente el 1% de las consultas en urgencias y tiene costos estimados en $5.6 mil millones anuales en EE.UU.
• Si bien la mayoría de los casos son benignos (e.g., síncope vasovagal), un pequeño porcentaje puede estar asociado con condiciones graves y potencialmente mortales.

Etiología y Fisiopatología

El síncope es la manifestación final de diversas condiciones que causan hipoperfusión cerebral, originada por una disminución de la resistencia vascular periférica, una reducción del gasto cardíaco o ambas. Se clasifica en tres tipos principales:

1. Síncope mediado por reflejo (neurógeno): Es la causa más común.
2. Síncope por hipotensión ortostática: Frecuente en pacientes mayores o con condiciones subyacentes.
3. Síncope cardíaco: Menos común, pero asociado a mayor riesgo. 

Aunque en la mayoría de los pacientes no se identifica una causa específica, el síncope suele ser benigno. Un estudio que incluyó a 22,189 pacientes reportó un riesgo de muerte del 0.2% a 30 días en menores de 60 años sin insuficiencia cardíaca. Por otro lado, un meta-análisis de 43,315 pacientes encontró un riesgo de mortalidad general del 4.4% en servicios de urgencias, siendo del 1.1% por causas cardiovasculares. Los predictores más fuertes de resultados adversos son:

• Palpitaciones antes del síncope.
• Síncope durante el esfuerzo.
• Historia de enfermedad cardíaca.

Clasificación y Características del Síncope

Síncope Neurógeno (Mediado por Reflejo):

1. Ocurre por bradicardia inapropiada, disminución del tono vasomotor, o ambos.
2. Más frecuente en menores de 40 años, quienes suelen presentar síntomas prodrómicos como náuseas y sudoración.
3. Causas principales:
   • Síncope vasovagal: Desencadenado por miedo, dolor, emociones intensas, procedimientos médicos o visión de sangre.
   • Síncope situacional: Asociado con maniobras de Valsalva, esfuerzo físico, tos, micción, deglución o defecación.
   • Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo: Provocado por presión en el cuello (e.g., girar la cabeza o afeitarse).
4. Pronóstico: Frecuentemente recurrente, pero con buen pronóstico a largo plazo.

Síncope por Hipotensión Ortostática:

• Definido como una caída de la presión arterial sistólica >20 mmHg al ponerse de pie o síntomas como mareo.
• Causas principales:
  • Depleción de volumen: Por vómitos, diarrea, deshidratación, diuréticos o hemorragia.
  • Falla autonómica: Primaria (atrofia multisistémica, Parkinson) o secundaria (diabetes, amiloidosis).
  • Shock distributivo: Por sepsis o anafilaxia.
  • Medicamentos: Sedantes y antihipertensivos.
• Común en adultos mayores con múltiples comorbilidades. La hipotensión ortostática puede coexistir con causas más graves.
• No se observó diferencia significativa en desenlaces a 30 días entre pacientes mayores con signos vitales ortostáticos normales o anormales.

Sincope cardíaco:

• Tiene la mayor morbilidad de todas las causas.
• Relacionado con enfermedades cardíacas subyacentes, lo que incrementa la mortalidad general.
• Causas principales:
  • Obstrucciones al flujo sanguíneo: Embolismo pulmonar, estenosis aórtica, disección aórtica.
  • Arritmias: Bradicardias, taquicardias ventriculares, torsades de pointes, síndrome de brugada, DAVD, etc…
• Diagnóstico:
  • Historia clínica detallada y revisión del ECG.
  • Las causas obstructivas o estructurales suelen persistir durante la evaluación en urgencias, facilitando su identificación.

Enfoque Diagnóstico

1. Historia Clínica:
   • Investigar eventos previos al episodio (actividad, postura, síntomas prodrómicos como palpitaciones o sudoración).
   • Identificar factores de riesgo como enfermedad cardíaca previa o historia familiar de muerte súbita.
2. Examen Físico:
   • Buscar signos de hipotensión, soplos cardíacos, o déficits neurológicos.
   • Obtener signos vitales ortostáticos si se sospecha hipotensión postural.

3. Electrocardiograma (ECG):

• Realizarlo en todos los pacientes. Buscar alteraciones como: Síndromes coronarios, bloqueos AV, bradicardia severa, patrones sugestivos (e.g., síndrome de Brugada), MCH, síndrome de PR corto-WPW, QT prolongado, DAVD.

Herramientas de Estratificación de Riesgo

Utilizar estas herramientas solo si no se identifica una causa clara tras el examen inicial y en este punto evaluar si la regla predictiva podría reducir o aumentar el riesgo: 3 ejemplos de reglas predictivas

Recomendaciones de Manejo

1. Pacientes de Bajo Riesgo:
   • Si tienen una evaluación inicial normal (historia, examen físico y ECG), considerar el alta con seguimiento ambulatorio.
2. Pacientes de Alto Riesgo:
   • Requieren hospitalización o monitoreo en una unidad de observación. Indicado en casos con sospecha de síncope cardíaco o etiología no clara pero preocupante.
3. Pruebas Avanzadas:
   • Reservar estudios como TAC cerebral o ecocardiografía solo si hay indicaciones específicas (e.g., síntomas neurológicos o sospecha de obstrucción cardíaca).
4. Poblaciones Especiales:
   • Niños: La mayoría tienen causas benignas. Enfatizar historia y ECG.
   • Adultos mayores: Riesgo aumentado de caídas. Monitorear QTc prolongado y considerar comorbilidades.

Puntos Clave

• Realizar ECG en todos los pacientes con síncope.
• Evitar estudios innecesarios como neuroimágenes avanzadas en ausencia de hallazgos neurológicos.
• Aplicar el juicio clínico junto con herramientas de estratificación para decisiones de ingreso o alta.
• Fomentar el uso de vías clínicas estructuradas para mejorar la eficiencia y los resultados.

Referencias Bibliográficas

1. Morris, J. (2021). Emergency Department Management of Syncope. Emergency Medicine Practice, 23(6).
2. Brignole, M., Moya, A., de Lange, F. J., et al. (2018). ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope. European Heart Journal, 39(21), 1883-1948.
3. Probst, M. A., Kanzaria, H. K., & Sun, B. C. (2015). National Trends in Resource Utilization Associated With Emergency Department Visits for Syncope. American Journal of Emergency Medicine, 33(8), 998-1001.
4. Sun, B. C., et al. (2004). Characteristics and Admission Patterns of Patients Presenting With Syncope to U.S. Emergency Departments. Academic Emergency Medicine, 11(10), 1029-1034.
5. Diercks, D. B., & Probst, M. A. (2021). Critical Appraisal of Syncope Risk Stratification Tools. Emergency Medicine Practice.