Trauma Cervical y manejo de vía aérea

Definición de Trauma Cervical:

El trauma cervical se refiere a las lesiones que afectan la columna cervical, como fracturas, subluxaciones, dislocaciones y lesiones ligamentarias. Estas lesiones suelen ser el resultado de un impacto o fuerza significativa aplicada al cuello y pueden comprometer la estabilidad de la columna cervical, lo que podría provocar daños en la médula espinal y déficits neurológicos graves.

El sitio anatómico cervical que mas se lesiona: C6-C7

Epidemiología

Incidencia: La incidencia de lesiones de la columna cervical en pacientes que han sufrido traumatismo contuso se estima entre el 2% y el 5%. De estas lesiones, entre el 7% y el 14% son inestables.

• En casos de traumatismo encefalocraneano (TEC) asociado a compromiso de conciencia (CC), la incidencia de lesiones cervicales asociadas puede ser de hasta un 10%.

Prevalencia: Un metaanálisis mostró que el 3.7% de los pacientes con trauma presentan lesiones en la columna cervical.

• 3% de las víctimas de trauma tienen algún tipo de
lesión cervical
• 24% de todas las fracturas es de C2
• 39% de las fracturas ocurren en C6 y C7
• 30% de las fracturas es en el cuerpo vertebral
• Daño cervical mayor en TCE con Glasgow menores
• Sólo el 20% es trauma cervical como lesión única

Mortalidad Asociada: La mortalidad relacionada con las lesiones cervicales depende de la severidad de la lesión y de la rapidez con que se administre el tratamiento adecuado. Las lesiones que afectan la médula espinal, particularmente en los niveles superiores de la columna (C1-C3), tienen una alta probabilidad de ser mortales debido a la posible parálisis respiratoria o shock neurogénico. Aunque no se proporciona una tasa exacta de mortalidad, está claro que las lesiones en estos niveles requieren atención inmediata para prevenir resultados fatales.

• «En el traumatismo penetrante, la aplicación del collar cervical se asoció con un aumento de la mortalidad (OR 8,8), un aumento del tiempo de escena y la ocultación de las lesiones cervicales.»
• «En traumatismos cerrados, un estudio mostró que la inmovilización se asoció con peores resultados neurológicos.»
• NNT: 1032, Para beneficiar potencialmente a un paciente inmovilizando la columna.
• NNH: 66, Para contribuir potencialmente a la muerte de un paciente al inmovilizar la columna.
• «Nunca ha habido ninguna evidencia, ni siquiera de baja calidad, que sustente que el uso de collarines cervicales proporcione algún beneficio en pacientes con trauma grave.»

Secuelas Generadas por la Inmovilización Inapropiada del Cuello: Una inmovilización inadecuada del cuello puede conducir a complicaciones graves, como el desarrollo de úlceras por presión, dificultad respiratoria y aumento de la presión intracraneal debido a una disminución en el retorno venoso cerebral. Además, si la inmovilización es incorrecta, puede empeorar lesiones existentes, causando desplazamientos adicionales que podrían resultar en daños neurológicos permanentes.

• El collar cervical no mejora outcome neurológico y si genera complicaciones 

Rango de Movilidad con Collar Cervical Rígido:

• El collar cervical permite más de 30 grados de movilidad en todos los ejes, lo que es significativo y puede no ser suficiente para prevenir el movimiento de la columna cervical (que puede ser entre 2-4mm según diferentes estudios).
• Fracturas de cuerpos vertebrales pueden desplazarse por el uso del collar cervical

Cuándo Sospechar Lesión Cervical?:

Se debe sospechar una lesión cervical en cualquier paciente que presente dolor en el cuello, alteraciones neurológicas, o que haya estado involucrado en un mecanismo de trauma significativo, como un accidente automovilístico, caída desde una altura considerable, lesiones deportivas, o cualquier trauma contundente por encima del nivel de las clavículas. También se debe considerar en pacientes con un nivel de conciencia alterado, ya que esto podría ocultar una lesión cervical.

Ideal aplicar escalas de predicción para tomar la decisión de inmovilizar

• NEXUS
  • NEJM, 1992, 34.069 pacientes, fue un registro nacional de casos de trauma
  • Objetivo: determinar criterios de bajo riesgo de lesión medular
  • Pacientes con potencial lesión de CC, que se presentan con GCS >12, no requieren imagen si cumple con los criterios.
  • Resultados: de todos los pacientes estudiados, solo el 2.4%(818 pacientes) presentaron lesiones significativas de CC (S99% y E12.9%)

• CANADIAN C SPINE RULE
  • hay FR que obligue a tomar una radiografía?

Elementos claves para adquirir Información del mecanismo del Trauma:

Para sospechar una lesión en la columna cervical, es crucial obtener información detallada sobre el mecanismo del trauma:

• Tipo de impacto: Velocidad, dirección y naturaleza del trauma (ej., impacto frontal, lateral, rotacional).
• Altura de la caída: Si el trauma fue causado por una caída, la altura y la posición del paciente al momento del impacto son factores críticos.
• Historia previa: Condiciones médicas subyacentes como artritis reumatoide, síndrome de Down, o antecedentes de cirugía espinal pueden aumentar el riesgo de lesiones cervicales.
• Examen físico:

1. Dolor en la línea media cervical.
2. Déficits neurológicos focales: Parestesias, debilidad, o pérdida de la función motora en las extremidades superiores o inferiores.
3. Compromiso de conciencia: Puede complicar la evaluación y aumenta la sospecha de lesión.

Diagnóstico:

• Radiografía: 3 proyecciones
  • AP, L y transoral (buscar Fx de odontoides)
  • Sensibilidad (36.4% ) y Especificidad (95.1%)
  • Actualmente en desuso
• TC: Con reconstrucción sagital (se le pasan lesiones ligamentosas)
  • Sensibilidad (88.6%) y Especificidad (99.2%).
• Resonancia: indicada si estudio radiográfico o tomográfico no evidencian lesión, pero paciente persiste con sintomatología neurológica

Manejo de VA

Preoxigenación (PreO2): con el objetivo de ganar el mayor tiempo posible sin desaturar durante el periodo de apnea.

Teniendo en cuenta que pacientes críticos, obesos, niños y embarazadas, tienen menos tolerancia a la apnea por tanto este punto es fundamental para evitar complicaciones por hipoxia.

Preoxigene, realice oxigenación apneica y considere secuencia retardada de intubación.

Problemas durante la intubación en pacientes con sospecha o lesión cervical confirmada

 Intubar a un paciente con sospecha o confirmación de una lesión cervical presenta varios desafíos:

• Movimientos involuntarios: La manipulación de la vía aérea puede provocar desplazamientos vertebrales incluso con la inmovilización adecuada, lo que puede agravar la lesión.
• Visibilidad reducida: Las técnicas como la estabilización manual en línea (MILS) pueden empeorar la visibilidad durante la laringoscopia directa, dificultando la intubación.
• Limitación de apertura Bucal: Los collares cervicales rígidos limitan la apertura de la boca, lo que puede complicar el acceso a la vía aérea
• Energía transmitida a la columna cervical durante la Laringoscopia Durante la laringoscopia, la energía transmitida a la columna cervical se manifiesta como movimientos involuntarios en las vértebras cervicales debido a las fuerzas aplicadas por el laringoscopio y la manipulación de la vía aérea. Esta energía se traduce en desplazamientos medibles, con un desplazamiento vertebral cervical reportado de aproximadamente 1.5 mm durante la laringoscopia directa. Otros movimientos, como la ventilación con bolsa-mascarilla, pueden causar hasta 2.9 mm de desplazamiento.
• Tejido destruido: que impida el adecuado sello.
• Permeabilidad de VA: aspiración de secreciones, sangre y vomito.
• Cualquier desaturación aumentará la morbimortalidad de cualquier TEC o lesión medular asociada.

Estrategias para cuidar la columna durante la intubación Para minimizar el riesgo de agravar una lesión cervical durante la intubación, se recomiendan las siguientes estrategias:

• Estabilización Manual en Línea (MILS): Un asistente debe mantener la cabeza del paciente en una posición neutral mientras se realiza la intubación.
• Operador mas experimentado
• Nunca intubar con el collar puesto: Empeora condiciones de intubación
• Uso de Video-laringoscopios: Estos dispositivos requieren menos apertura bucal y pueden mejorar la visibilidad sin necesidad de manipular excesivamente la columna cervical.
• Bougie: permite no necesitar movilizar tanto VA para exponer laringe y CV (VL es lo mejor)
• Intubación Fibrótico Despierta: Idealmente realizada en un paciente cooperativo, minimiza el riesgo de desplazamiento cervical al mantener el control visual durante todo el procedimiento.
• Evitar Tracción Innecesaria: No se debe aplicar tracción en la columna cervical durante la intubación para evitar cualquier movimiento adicional.
• Intubación a cuatro manos:
  • En pacientes con lesión cervical o con la sospecha de tenerla es una técnica muy útil para minimizar el movimiento de la columna, pero no está exenta de desafíos:
  • Coordinación entre Operadores: Requiere una sincronización precisa entre los dos operadores. Mientras uno estabiliza manualmente la cabeza y el cuello del paciente para mantener la alineación neutral, el otro se encarga de realizar la intubación. Si no se logra una coordinación adecuada, se corre el riesgo de causar movimientos no deseados en la columna cervical y no lograr la intubación (hasta en un 25% de los casos)
  • Visibilidad y Acceso Limitados: El operador que estabiliza el cuello puede, sin querer, obstruir la vista del laringoscopista, dificultando la inserción del tubo endotraqueal. Esto se complica aún más cuando la visibilidad ya está reducida debido al uso de un collar cervical.
  • Restricciones de Espacio: En un entorno clínico, especialmente en emergencias, el espacio alrededor del paciente puede ser muy limitado. La cercanía de los dos operadores puede hacer que maniobrar se vuelva complicado.
  • Mayor Tiempo de Intubación: La necesidad de realizar la intubación con mucho cuidado para evitar movimientos en la columna cervical puede alargar el tiempo del procedimiento, lo que es un problema en situaciones donde la rapidez es esencial.
  • Fatiga de los Operadores: Mantener la estabilización manual de la cabeza y el cuello durante un tiempo prolongado puede ser agotador para el operador, lo que podría comprometer la estabilidad y aumentar el riesgo de movimientos involuntarios.
    • Limitaciones en la Manipulación del Laringoscopio: La estabilización manual puede limitar la capacidad del operador de la laringoscopia para manejar el laringoscopio de manera óptima, lo que puede afectar la eficacia del procedimiento y aumentar el riesgo de complicaciones.
    • En resumen, estos desafíos destacan la importancia de que los operadores tengan experiencia, se comuniquen de manera efectiva y estén bien preparados al realizar una intubación a cuatro manos en pacientes con sospecha o confirmación de lesión cervical.

Referencias:

1. Aláo, O., Smith, K., Stoelwinder, J. U., Middleton, J., & Jennings, P. A. (2015). Should suspected cervical spinal cord injury be immobilised? a systematic review. Injury, 46(4), 528-535.
2. Melesse, D. Y., Tesema, T. T., Mekonnen, Z. A., & Chekol, W. B. (2024). Airway management for individuals with suspected or confirmed traumatic cervical spine injuries: A comprehensive review and analysis. Perioperative Care and Operating Room Management, 35, 100390.
3. Life in the Fast Lane (LITFL). Airway and cervical spine injury. Life in the Fast Lane.
4. UpToDate. Cervical spinal column injuries in adults: evaluation and initial management. UpToDate.