El manejo del SDRA no se construyó de un día para otro. Ha sido el resultado de ensayo tras ensayo, corrigiendo errores, afinando estrategias y, sobre todo, entendiendo que no basta con ventilar: hay que proteger.
Lo que sigue es un recorrido práctico por los estudios que realmente cambiaron la conducta clínica.
1. Volúmenes corrientes bajos
Reducir el volumen corriente a 6 mL/kg de peso ideal marcó un punto de inflexión.
La mortalidad cayó de 39,8 % a 31 % (p = 0,007; NNT = 11), aumentaron los días libres de ventilación mecánica y disminuyó la falla orgánica no pulmonar.
Desde entonces, esto no es opcional: es estándar.
Recomendación: ventilación con volúmenes bajos en todo paciente con SDRA.
ARDSNet, NEJM 2000.
2. PEEP alta vs baja
Comparar PEEP alta versus baja no mostró diferencia en mortalidad. Pero sí mejoró oxigenación y compliance pulmonar.
No cambia la supervivencia, pero probablemente reduce el daño inducido por ventilador.
Recomendación: considerar PEEP más alta como estrategia de protección pulmonar.
ARDS Clinical Trials Network. NEJM 2004 [1].
3. Manejo de líquidos
Estrategia conservadora versus liberal.
La mortalidad no cambió. Sin embargo, los pacientes con manejo conservador tuvieron menos días en ventilación mecánica y menor estancia en UCI.
Pulmones más secos, evolución más rápida.
Recomendación: enfoque conservador siempre que no se comprometa la perfusión.
ARDSNet. NEJM 2006 [2].
4. Corticoides en SDRA persistente
La metilprednisolona mejoró oxigenación y redujo días de ventilación, pero no impactó mortalidad.
Un dato crucial: iniciarla después del día 14 aumentó la mortalidad.
El momento importa.
Recomendación: si se usan, que sea temprano y con seguimiento estrecho.
ARDSNet. NEJM 2006 [3].
5. Factores de riesgo en ventilados >48 h
Un 19 % de pacientes sin SDRA lo desarrollaron en las primeras 72 horas de ventilación.
Factores asociados: presión inspiratoria elevada, PEEP baja y sepsis.
Aquí queda claro que el ventilador también puede dañar.
Recomendación: optimizar parámetros desde el inicio y prevenir lesión inducida por ventilador.
Esteban A et al. Crit Care Med 2008 [4].
6. ECMO
En SDRA grave y potencialmente reversible, la ECMO mejoró supervivencia sin discapacidad a 6 meses (63 % vs 47 %; NNT = 6).
No es para todos, pero en el paciente correcto cambia el pronóstico.
Recomendación: derivación precoz a centros con capacidad ECMO en casos refractarios.
CESAR Trial. Lancet 2009.
7. Bloqueadores neuromusculares – ACURASYS (2010)
Uso en las primeras 48 horas.
Reducción de mortalidad a 90 días (31,6 % vs 40,7 %) y más días libres de ventilación.
En SDRA grave, puede mejorar sincronía y protección pulmonar.
Recomendación: considerar BNM en fases iniciales del SDRA severo.
Papazian L et al. NEJM 2010 [5].
8. Posición prono – PROSEVA (2013)
El prono cambió el escenario.
Mortalidad a 28 días: 16 % vs 32,8 %.
A 90 días: 23,6 % vs 41 %.
Intervención sencilla, potente y aún subutilizada.
Recomendación: prono al menos 16 horas diarias en SDRA severo.
Guérin C et al. NEJM 2013 [6].
9. LUNG SAFE (2016)
En 50 países, hasta 79 % de los casos no fueron diagnosticados oportunamente.
Eso implica retraso en ventilación protectora y otras medidas efectivas.
El problema no siempre es la falta de evidencia. A veces es no reconocer el cuadro.
Recomendación: diagnóstico precoz y aplicación temprana de estrategias basadas en evidencia.
Bellani G et al. JAMA 2016 [7].
10. CIRCI (2017)
La insuficiencia adrenal relativa puede agravar la evolución en pacientes críticos.
La guía recomienda hidrocortisona IV en shock séptico refractario, no en todos los SDRA.
Corticoides sí, pero con indicación precisa.
Recomendación: reservar hidrocortisona para shock séptico refractario.
Marik PE et al. Crit Care Med 2017 [8].
11. PETAL (2019)
El bloqueo neuromuscular temprano no redujo mortalidad en SDRA moderado a severo y se asoció con más eventos cardiovasculares.
Eso obligó a matizar lo aprendido con ACURASYS.
Recomendación: usar BNM solo si mejora oxigenación o corrige asincronía significativa.
Moss M et al. NEJM 2019 [9].
12. Dexametasona (2020)
La dexametasona redujo mortalidad (23,6 % vs 41 %) y aumentó días libres de ventilación mecánica.
Un respaldo más sólido al uso de corticoides en fases adecuadas.
Recomendación: considerar dexametasona en SDRA moderado o severo bajo monitoreo.
Villar J et al. Lancet Respir Med 2020 [10].
13. Posición prono prolongada (≥24 h) – Revisión sistemática y meta-análisis (Respir Care 2026)
Este nuevo meta-análisis comparó prono tradicional (16–24 horas por sesión) versus prono prolongado (≥24 horas continuas, con promedio cercano a 41 horas por sesión) en adultos con SDRA moderado a grave bajo ventilación mecánica invasiva (PaO₂/FiO₂ ≤150 mmHg).
Mortalidad:
El prono prolongado redujo significativamente la mortalidad:
RR 0,76; IC 95%: 0,66–0,86; 12,8%. aproximadamente un 24% menos riesgo relativo de muerte.
Es clínicamente relevante.
Duración VMI:
No hubo diferencia significativa:
MD 2,43 días; IC 95%: -1,06 a 5,92.
Estancia en UCI:
Tampoco hubo diferencias relevantes:
MD 1,31 días; IC 95%: -1,07 a 3,68.
Más tiempo en prono no significó más días hospitalizados.
Lesiones por presión:
RR 1,30; IC 95%: 1,02–1,65.
Más horas boca abajo implican mayor carga cutánea. No sorprende y se debe anticipar
Seguridad:
No hubo diferencias en desplazamiento de dispositivos ni en inestabilidad hemodinámica.
Berger do Rosário M, Warpechowski da Silva D, Christmann Wawzeniak I, et al.
doi: 10.1177/19433654251405270
REFERENCIAS
- ARDSNet. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and ARDS. NEJM. 2000.
- ARDS Clinical Trials Network. Higher versus Lower PEEP in ARDS. NEJM. 2004;351:327–336.
- ARDSNet. Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. NEJM. 2006;354:2564–2575.
- ARDSNet. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent ARDS. NEJM. 2006;354:1671–1684.
- Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, et al. Risk Factors for ARDS in Ventilated Patients. Crit Care Med. 2008;36(9):2450–2456.
- Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. CESAR Trial. Lancet. 2009.
- Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular Blockers in Early ARDS (ACURASYS). NEJM. 2010;363:1107–1116.
- Moss M, Huang DT, Brower RG, et al. Early Neuromuscular Blockade in ARDS (PETAL Network). NEJM. 2019;380:1997–2008.
- Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone Positioning in Severe ARDS (PROSEVA). NEJM. 2013;368:2159–2168.
- Berger do Rosário M, Warpechowski da Silva D, Christmann Wawzeniak I, et al. Extended Prone Positioning in ARDS: A Systematic Review and Meta-Analysis. Respir Care. 2026. doi:10.1177/19433654251405270.
- Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality in ARDS. JAMA. 2016;315(8):788–800.
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