En hemorragia digestiva alta (HDA), ¿los IBP endovenosos deben administrarse en infusión continua o en dosis intermitentes?

En pacientes adultos con hemorragia digestiva alta indiferenciada, variceal o no variceal, ¿qué estrategia actual de dosificación de inhibidores de bomba de protones endovenosos, como omeprazol o equivalentes, comparada con esquemas alternativos de dosis y administración, reduce resangrado, necesidad de intervención endoscópica o quirúrgica, transfusión, estancia hospitalaria, eventos adversos y mortalidad?

“Aunque la evidencia se ha generado con diferentes inhibidores de bomba de protones (omeprazol, pantoprazol y esomeprazol), en esta revisión utilizaremos omeprazol como referencia por ser el IBP endovenoso de uso más habitual en nuestro medio.”

En la hemorragia digestiva alta no variceal de alto riesgo, especialmente después de hemostasia endoscópica exitosa, la estrategia mejor respaldada sigue siendo usar un IBP en dosis alta durante 72 horas.

La pauta clásica es:

Omeprazol, pantoprazol o esomeprazol 80 mg EV en bolo, seguido de infusión continua a 8 mg/h durante 72 horas.

Sin embargo, la infusión continua ya no es la única estrategia válida. Las guías actuales recomiendan administrar un IBP en dosis altas durante 72 horas cuando esté indicado, después de una hemostasia endoscópica exitosa, ya sea mediante infusión continua o mediante dosis intermitentes.

La evidencia actual demuestra que la terapia intermitente en dosis altas no es inferior a la infusión continua en pacientes seleccionados tras hemostasia endoscópica exitosa, por lo que la disponibilidad de una bomba de infusión ya no debe condicionar el tratamiento.

En la hemorragia variceal, el IBP no es tratamiento central. Si se inició antes de la endoscopia, debe suspenderse después del procedimiento salvo que exista una indicación estricta para continuarlo.

Lo primero: no todas las HDA son iguales

Hablar de “hemorragia digestiva alta” como una sola entidad lleva a errores.

En urgencias hay tres escenarios distintos:

1. HDA indiferenciada, antes de la endoscopia. 
2. HDA no variceal, especialmente úlcera péptica de alto riesgo. 
3. HDA variceal, donde el problema principal no es ácido-péptico sino hipertensión portal. 

El IBP tiene un rol muy distinto en cada una.

HDA indiferenciada antes de la endoscopia

1. En urgencias, muchas veces el paciente llega con hematemesis, melena, shock o anemia aguda, pero aún no sabemos si el origen es variceal o no variceal.
2. En este escenario, iniciar un IBP EV es razonable si se sospecha una causa no variceal o si la endoscopia se va a demorar.
3. En este escenario el objetivo preendoscópico del IBP no es reducir mortalidad o cirugía. Sino disminuir la proporción de lesiones con estigmas de alto riesgo y reducir la necesidad de terapia endoscópica durante la gastroscopia. La evidencia Cochrane sobre IBP antes de endoscopia muestra ese efecto, pero no confirma reducción clara de mortalidad, resangrado ni cirugía.

Si la HDA es indiferenciada y se sospecha no variceal:

1. Omeprazol o pantoprazol 80 mg EV en bolo.
2. Después, la conducta debe definirse según la endoscopia.
3. el IBP no debe retrasar reanimación, transfusión racional, antibióticos si se sospecha várices, vasoactivos ni endoscopia.

HDA no variceal: donde el IBP sí tiene mayor impacto

El mayor respaldo está en pacientes con úlcera sangrante de alto riesgo.

Lesiones de alto riesgo y % de recidiva

• Forrest Ia: sangrado arterial activo. 90%
• Forrest Ib: sangrado en napa. 10-33% 
• Forrest IIa: vaso visible no sangrante. 50%
• Forrest IIb: coágulo adherido, especialmente si se considera de alto riesgo o se trata endoscópicamente. 25-30%

Luego de hemostasia endoscópica, el IBP en dosis alta reduce el riesgo de resangrado y la necesidad de intervenciones adicionales. ACG recomienda IBP en dosis alta, continuo o intermitente, durante 3 días después de hemostasia endoscópica exitosa. 

ESGE también recomienda IBP en dosis alta para pacientes que reciben hemostasia endoscópica y para úlceras Forrest IIb, manteniendo como pauta clásica el bolo EV seguido de infusión continua, aunque acepta alternativas intermitentes de dosis alta. 

Dosis actual recomendada

A. Esquema clásico

Omeprazol, pantoprazol o esomeprazol 80 mg EV en bolo, seguido de 8 mg/h en infusión continua durante 72 horas.

Este sigue siendo el esquema histórico más reconocido, sobre todo en lesiones ulcerosas de alto riesgo postendoscopia.

B. Esquema intermitente de dosis alta

Una alternativa aceptada, especialmente cuando se quiere evitar bomba de infusión o simplificar manejo, es usar dosis altas intermitentes.

Ejemplos posibles según protocolo local:

• Omeprazol/pantoprazol 40 mg EV cada 12 horas.
• 40 mg EV cada 6 a 8 horas.
• 80 mg EV cada 12 horas.
• IBP oral en dosis alta, si el paciente tolera vía oral y está clínicamente estable. 

La clave no es copiar una dosis única para todos, sino mantener una estrategia de dosis alta durante las primeras 72 horas en pacientes de alto riesgo.

Infusión continua vs dosis intermitente

Durante años se asumió que la infusión continua era obligatoria. Hoy esa idea es más flexible.

El metaanálisis de Sachar et al. incluyó 13 ensayos en pacientes con úlceras sangrantes de alto riesgo tratadas endoscópicamente. Comparó IBP intermitente versus el esquema clásico de bolo más infusión continua. 

• Para resangrado a 7 días, la terapia intermitente fue no inferior: RR 0,72 (< 1), con límite superior del IC unilateral 95% de 0,97. 
• La diferencia absoluta de riesgo fue −2,64%, con límite superior del IC unilateral 95% de −0,28%, por debajo del margen de no inferioridad predefinido de 3%.
  • En suma; la estrategia intermitente no fue inferior comparado con infusión continua. 

Sin diferencia en:

• mortalidad,
• intervención urgente, 
• transfusión,
• estancia hospitalaria. 

Dosis alta vs dosis estándar

En lesiones ulcerosas de alto riesgo, la dosis alta tiene sentido fisiológico: elevar el pH gástrico ayuda a estabilizar el coágulo y disminuir la fibrinólisis local.

Por eso, después de hemostasia endoscópica en lesiones de alto riesgo, se recomienda IBP en dosis alta por 72 horas.

En lesiones de bajo riesgo, como Forrest IIc o III, es suficiente IBP oral estándar y manejo ambulatorio u hospitalario breve según contexto.

• HDA variceal

En hemorragia variceal, el sangrado no se produce por una lesión ácido-péptica primaria. El problema central es la hipertensión portal.

El IBP puede iniciarse empíricamente antes de la endoscopia si aún no se conoce el origen del sangrado. Pero si la endoscopia confirma sangrado variceal y no hay úlcera u otra indicación clara, debe suspenderse. 

Resultados clínicos relevantes

Resangrado

• Es el desenlace donde el beneficio es más consistente en HDA no variceal de alto riesgo.
• La evidencia muestra reducción del resangrado con IBP en dosis alta, especialmente cuando se combina con hemostasia endoscópica. En comparaciones frente a placebo o antagonistas H2, el efecto favorece claramente al IBP.
• En varias revisiones, el RR de resangrado se aproxima a 0,43, aunque la magnitud exacta depende de la población, tipo de lesión, terapia endoscópica y riesgo basal.

Necesidad de terapia endoscópica

• Antes de la endoscopia, el IBP puede disminuir estigmas de alto riesgo y reducir la necesidad de tratamiento endoscópico. Ese es su beneficio preendoscópico más claro.

Cirugía

• El IBP postendoscópico en dosis alta reduce la necesidad de cirugía en pacientes con úlcera sangrante de alto riesgo, aunque el beneficio depende del riesgo basal y de la eficacia de la hemostasia endoscópica.

Mortalidad

• En HDA indiferenciada preendoscopia, el IBP no ha demostrado una reducción clara de mortalidad.
• En HDA no variceal de alto riesgo postendoscopia, algunas revisiones muestran señal favorable en mortalidad, pero el beneficio es menos consistente que para resangrado. La mayor certeza clínica está en reducir resangrado e intervenciones.

Transfusión

• La elección entre infusión continua e intermitente no parece modificar de forma relevante el requerimiento transfusional.

Estancia hospitalaria

• Tampoco hay superioridad clara de la infusión continua sobre la intermitente en estancia hospitalaria. La intermitente puede ser más simple, menos costosa y menos dependiente de bomba de infusión.

Eventos adversos

• En uso corto, los IBP EV son generalmente seguros.
• El problema aparece cuando se prolongan sin indicación, especialmente en pacientes cirróticos, donde se han asociado a mayor riesgo de infecciones, encefalopatía y sobreuso farmacológico. Por eso, en sangrado variceal confirmado, el IBP debe retirarse si no hay otra indicación.

NNT, NNH

NNT

• No hay un NNT único que aplique a toda HDA, porque el beneficio depende del tipo de sangrado y del riesgo endoscópico.
• De forma orientativa, en úlcera sangrante de alto riesgo, el NNT para prevenir resangrado se ha estimado alrededor de 10, pero cambia según riesgo basal, Forrest, terapia endoscópica y población.
• Para prevenir cirugía, algunos análisis sugieren NNT aproximado entre 20 y 25, pero no debe extrapolarse a HDA indiferenciada ni variceal.

NNH

• No hay un NNH confiable para uso corto de IBP EV en HDA. El riesgo relevante es más claro con uso prolongado. 

Tabla práctica para urgencias

Perlas clínicas 

1. La infusión continua sigue siendo válida, pero no siempre obligatoria

El esquema clásico de 80 mg EV en bolo seguido de 8 mg/h durante 72 horas continúa siendo una estrategia sólida y ampliamente respaldada. Sin embargo, la evidencia moderna respalda la dosis alta intermitente.

En pacientes con úlcera sangrante de alto riesgo que ya recibieron hemostasia endoscópica exitosa, la administración intermitente en dosis altas no es inferior a la infusión continua para:

• resangrado,
• mortalidad,
• cirugía urgente, 
• necesidad de transfusión, 
• estancia hospitalaria. 

2. Antes de la endoscopia, el principal beneficio del IBP es:

1. Disminuir lesiones con estigmas de alto riesgo.
2. Reducir necesidad de terapia endoscópico.
3. Facilitar una endoscopia más “limpia”. 

3. El Forrest sigue siendo uno de los elementos más importantes para decidir intensidad terapéutica

No toda úlcera sangrante necesita el mismo nivel de agresividad.

• Forrest Ia/Ib/IIa/IIb, donde el riesgo de resangrado justifica dosis altas por 72 horas,
• Forrest IIc o III, donde insistir con infusión continua suele aportar poco valor clínico.

A veces seguimos usando bomba porque “siempre se hace así”, cuando la lesión ya no lo necesita.

• En sangrado variceal, el omeprazol no cumple el papel principal
• El problema central es la hipertensión portal, no el ácido gástrico.

Estrategias que impactan en outcomes duros: 

• antibióticos precoz
• vasoactivos (Terlipresina)
• Ligadura endoscópica
• Eventual TIPS precoz en pacientes seleccionados. 

El IBP puede haber empezado porque inicialmente no sabíamos el origen del sangrado. Pero si la endoscopia confirma várices y no existe otra indicación clara, mantenerlo automáticamente no tiene sentido clínico.

Conclusiones

1. En la HDA no variceal de alto riesgo, el beneficio del IBP depende de seleccionar al paciente adecuado y administrar dosis altas durante las primeras 72 horas tras una hemostasia endoscópica exitosa, especialmente en lesiones Forrest Ia, Ib, IIa y algunos IIb.
2. En la HDA indiferenciada, iniciar un IBP intravenoso es razonable cuando se sospecha un origen no variceal o la endoscopia se retrasará, ya que reduce los estigmas de alto riesgo y la necesidad de tratamiento endoscópico, aunque no ha demostrado disminuir la mortalidad ni la cirugía.
3. La evidencia actual demuestra que la terapia intermitente en dosis altas no es inferior a la infusión continua para desenlaces clínicamente relevantes, como resangrado, mortalidad, necesidad de transfusión y cirugía urgente, por lo que la infusión continua ya no es obligatoria en todos los pacientes.
4. La decisión clínica ya no debe centrarse en si administrar un IBP, sino en identificar qué pacientes realmente requieren tratamiento intensivo y cuál es la vía de administración más apropiada según la evidencia disponible.
5. En la hemorragia digestiva alta variceal, el IBP tiene un papel limitado; si se inició antes de la endoscopia por incertidumbre diagnóstica, debe reevaluarse y suspenderse una vez confirmado el origen portal del sangrado.

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