Prevención del síndrome de abstinencia alcohólica en pacientes hospitalizados

En la práctica clínica diaria, una de las decisiones más frecuentes, y a veces subestimadas, es cómo abordar a un paciente hospitalizado con consumo crónico de alcohol que aún no presenta síntomas de abstinencia. Aparece entonces la duda: ¿anticiparse con benzodiacepinas o esperar la aparición de síntomas?

La evidencia acumulada en las últimas décadas ha sido consistente. La administración profiláctica universal de benzodiacepinas no reduce la incidencia de síndrome de abstinencia alcohólica severo ni delirium tremens en comparación con un enfoque guiado por síntomas. Por el contrario, los esquemas fijos aumentan la exposición total a benzodiacepinas, prolongan la duración del tratamiento y elevan el riesgo de sobre-sedación sin aportar beneficios clínicos relevantes.

Ensayos clínicos como el de Daeppen et al. mostraron que los pacientes tratados con esquemas fijos recibieron dosis significativamente mayores de benzodiacepinas y requirieron tratamientos más prolongados, sin diferencias en eventos adversos graves. Estos hallazgos han sido reforzados por metaanálisis más recientes, como el de Holleck et al., que confirman que el enfoque guiado por síntomas es igual de eficaz para prevenir convulsiones y delirium tremens.

Las guías actuales, incluyendo las de la American Society of Addiction Medicine (ASAM), recomiendan evitar la profilaxis universal y priorizar la evaluación de riesgo. Herramientas como PAWSS o la historia clínica permiten identificar a pacientes de alto riesgo, como aquellos con delirium tremens previo, convulsiones por abstinencia o consumo elevado, en quienes sí podría considerarse una estrategia preventiva.

En estos casos seleccionados, especialmente en pacientes no evaluables o críticamente enfermos, la profilaxis o estrategias de carga inicial pueden reducir complicaciones. Sin embargo, incluso en estos escenarios, el monitoreo estrecho y el ajuste según síntomas siguen siendo fundamentales.

Elección de benzodiacepina

En cuanto a la elección de benzodiacepina, no existe una opción universalmente superior.

Diazepam y clordiazepóxido, por su larga vida media, ofrecen un efecto de auto-titulación que favorece la estabilidad clínica y previene el rebote de síntomas, siendo preferidos en pacientes sin enfermedad hepática.

Lorazepam con metabolismo independiente del sistema microsomal hepático, son más seguros en pacientes con hepatopatía o en adultos mayores.

Dosis de benzodiacepinas

Diazepam

• Dosis de agitación : 0.1-0.2mg/kg o 5-10mg dosis inicial 
• IM muy erratico, ideal VVP
• Latencia: 5 min.
• Repetir dosis: c10min.
• Termino el efecto: 10h-24h

Lorazepam

• Metabolismo glucoronidacion, poco se afecta por DHC (elección en estos pacientes)
• Amp. 4mg dosis 0.1mg/kg, dividido en 2 dosis 
• Menos lipofilico por tanto latencia mas tardia 
• latencia: IM 30min y EV 15min.
• Repetir dosis: > 30min. 
• Duración: 6-8h 

Clordiazepóxido

Útil en pacientes estables con vía oral disponible.

Vía oral:
25–50 mg cada 1–2 horas según síntomas

Luego:
25–50 mg cada 6–8 horas

Midazolam

Uso en pacientes agitados y crsisis epilépticas (corta duración por lo que favorece la evaluación por neurología o Psiquiatra, también permite evaluar el adecuado control de la crisis epileptica

No es primera, ni segunda opción en pacientes con Abstinencia por OH, Policonsumo, psiquiátricos, etc…

Estrategias según escenario clínico

Manejo guiado por síntomas (CIWA ≥ 8–10):
Diazepam 10 mg IV o VO
o Lorazepam 2 mg
Reevaluar y repetir cada 1–2 horas según evolución

Paciente de alto riesgo o con síntomas significativos:
Diazepam 10–20 mg IV repetido
o Lorazepam 2–4 mg IV

Paciente no evaluable (UCI, delirium, postoperatorio):
Lorazepam 1–2 mg IV cada 4–6 horas
o Diazepam 10 mg cada 6 horas
Ajustar según respuesta clínica

Medidas complementarias

Tiamina:
100 mg IV antes de glucosa
Luego 100 mg al día por 3–5 días

Electrolitos:
Corregir magnesio
Corregir potasio

Fluidos:
Según estado clínico

Puntos clave

Con frecuencia requiere repetir dosis ya que la agitación persistente suele ser secundaria a subtratamiento.
Diazepam es útil para control rápido.
Lorazepam es preferible en pacientes frágiles o con compromiso hepático.

Clasificación : Determinado por el tiempo de acción;

• Corta: Midazolam: <2h, v1/2 igual aprox. – IM
• Intermedio: Lorazepam: 6-8h, v1/2 : 12-14h – IM y EV, más seguro, más predecible
• Largo: Diazepam 10h, v1/2 30 horas – EV (si hay VVP), rápido, potente
• Clordiazepóxido: VO, útil en paciente estable

Metabolismo:

• Hepático: Los 3 requieren buena función hepática, unas mas susceptibles que otras, pero en resumen todas aumentaran su acción en presencia de disfunción hepatica
• Transforma BDZ a metabolitos activos 
• Procesos de:

1. Oxidación (diazepam), desalquilación (diazepam)
2. hidroxilación (Midazolam):
3. Glucoronidación (Lorazepam) ultimo proceso que se pierde y no contraindican el uso de fármacos 

Conclusiones

1. La profilaxis universal con benzodiacepinas no reduce complicaciones graves
2. El manejo guiado por síntomas es igual de efectivo y más seguro
3. Disminuye la exposición innecesaria a benzodiacepinas
4. Reduce la duración del tratamiento y la hospitalización
5. La estratificación de riesgo es clave en la toma de decisiones
6. La profilaxis tiene un rol en pacientes de alto riesgo
7. No existe una benzodiacepina superior en todos los escenarios
8. Diazepam y clordiazepóxido son preferidos en pacientes sin hepatopatía
9. Lorazepam es mas seguro en hepatopatía
10. El manejo integral es fundamental para prevenir complicaciones

Referencias

UpToDate.
Alcohol withdrawal: Epidemiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis.
Alcohol withdrawal: Management.
(Actualización periódica).

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The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management.
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Daeppen JB, Gache P, et al.
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