Cólico Renal en Urgencias: Estrategia de Imagen Basada en Riesgo

Pregunta Clínica

En adultos con dolor típico de cólico renal en el servicio de urgencias, ¿una estrategia inicial con TAC de abdomen y pelvis sin contraste, comparada con una estrategia conservadora basada en ecografía y evaluación clínica, mejora la detección de diagnósticos alternativos clínicamente relevantes y reduce complicaciones, sin incrementar de forma innecesaria la exposición a radiación?

Introducción

En el primer episodio de un cuadro sugerente de cólico renal, la incertidumbre diagnóstica es alta. No es posible asumir de forma automática que todo dolor típico corresponde a litiasis, dado que patologías graves con alta morbimortalidad pueden presentar una clínica similar o coexistir con la nefrolitiasis. Por ello, la decisión diagnóstica debe basarse en una adecuada estratificación de riesgo.

La tomografía computarizada (TAC) sin contraste se mantiene como el estándar de oro para confirmar la presencia de litiasis y descartar diagnósticos diferenciales de riesgo. Sin embargo, diferentes guías y consensos sugieren iniciar el estudio con ecografía, ya sea formal o Point of Care Ultrasound (POCUS), en diversos escenarios, escalando a TAC solo si persiste la duda diagnóstica o el cuadro es atípico (European Association of Urology [EAU], 2023; Moore et al., 2019).

En pacientes con antecedentes claros de nefrolitiasis y una presentación clásica (dolor típico, estabilidad hemodinámica y ausencia de síntomas y signos de alarma), el rendimiento de la TAC para identificar diagnósticos alternativos disminuye significativamente. En estos casos, una estrategia de ecografía primero o incluso la observación sin imágenes inmediatas resulta razonable y segura (Smith-Bindman et al., 2014).

Complicaciones y Radiación Acumulada

La evidencia derivada de ensayos clínicos multicéntricos demuestra que iniciar el estudio con ecografía no incrementa la tasa de complicaciones, no empeora los desenlaces clínicos y reduce significativamente la exposición acumulada a la radiación ionizante (Smith-Bindman et al., 2014).

La principal preocupación no radica en un TAC aislado, sino en la radiación acumulada en pacientes con litiasis recurrente. Por tanto, la indicación de TAC debe ser selectiva y, de ser necesaria, realizarse preferentemente bajo protocolos de baja dosis de radiación (Moore et al., 2019).

Recomendaciones;

1. Primer Episodio de Cólico Renal Típico

Estrategia inicial: Ecografía (POCUS o formal) como primera línea, siempre que no retrase la analgesia ni el flujo asistencial.

Escalamiento a TAC de abdomen y pelvis si presenta:

• Duda diagnóstica o sospecha de patología alternativa.

• Dolor refractario al manejo analgésico.

• Necesidad de caracterizar el tamaño o localización del cálculo para definir conducta quirúrgica.

• Presencia de banderas rojas.

2. Episodio Recurrente (Antecedentes confirmados y clínica típica)

Manejo: Analgesia adecuada, antieméticos y seguimiento clínico.

Imágenes: No es necesario realizar una TAC de forma inmediata si el paciente está estable y el cuadro es característico. Se puede utilizar la ecografía para objetivar hidronefrosis.

Se puede plantear el uso de TAC de abdomen y pelvis si:

• El dolor es de mayor intensidad o diferente a episodios previos.

• El curso clínico es prolongado o refractario.

• Existen dudas sobre el diagnóstico o la necesidad de intervención.

3. Criterios de exclusión de manejo imagenológico conservador (banderas rojas)

La presencia de los siguientes signos requiere estudio inmediato con TAC de abdomen y pelvis:

• Fiebre o sospecha de infección obstructiva.

• Riñón único o deterioro de la función renal.

• Signos peritoneales o inestabilidad hemodinámica.

• Embarazo, que requiere estrategias de imagen específicas como ecografía o resonancia magnética.

• Edades extremas.

Conclusiones

• La TAC sin contraste es el estándar de oro para el diagnóstico de cólico renal.

• La ecografía formal o POCUS es adecuada como imagen inicial en pacientes seleccionados y de bajo riesgo.

• La TAC de abdomen y pelvis es la modalidad de elección en pacientes de riesgo, con banderas rojas o sospecha de diagnósticos alternativos de riesgo.

• La decisión debe individualizarse según el perfil de riesgo y preferencias de cada paciente, además del contexto clínico y la disponibilidad de recursos.

Referencias Bibliográficas

1. European Association of Urology. (2023). EAU Guidelines on Urolithiasis. EAU Guidelines Office.
2. Fulgham, P. P., Assimos, D. G., Pearle, M. S., & Preminger, G. M. (2013). Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease: AUA technology assessment. Journal of Urology, 189(4), 1203–1213.
3. Moore, C. L., Bomann, S., Daniels, B., Luty, S., Molinaro, A., Singh, D., & Raja, A. S. (2019). Imaging in suspected renal colic: Systematic review of the literature and multispecialty consensus. Annals of Emergency Medicine, 74(3), 391–399.
4. Sen, V., Ongun, S., Sahin, M. O., Ertuna, E., Yesil, S., & Demirci, D. (2021). The use of computed tomography as the first imaging modality in patients with renal colic and microscopic haematuria. International Journal of Clinical Practice, 75(3), e13826.
5. Smith-Bindman, R., Aubin, C., Bailitz, J., Bengiamin, R., Camargo, C. A., Jr, Corbo, J., Dean, A. J., Goldstein, R. B., Griffey, R. T., Jay, G. D., Kang, T. L., Kriesel, D. R., Ma, O. J., Mallin, M., Manson, W., Melnikow, J., Miglioretti, D. L., Miller, S. K., Mills, L. D., … Marshall, J. P. (2014). Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. The New England Journal of Medicine, 371(12), 1100–1110.
6. Teichman, J. M. (2004). Acute renal colic from ureteral calculus. The New England Journal of Medicine, 350(7), 684–693.
7. Tsili, A. C., Varkarakis, I., Pasoglou, V., Anagnostou, N., & Argyropoulou, M. I. (2023). CT of the urinary tract revisited. European Journal of Radiology, 160, 110717.